盛岡広域フィルムコミッション

会長谷藤裕明殿

	依頼団体名
	代表者名
	団体住所
	団体電話

下記により、ロケ及びロケハン等の支援・協力をお願いします。 なお、撮影にあたっては諸法規を遵守し、事故等のないよう務めます。

撮影中の事故等につきましては、当方の責任において対応します。（但し、当方の 責任が認められないことが明らかな事故についてはこの限りではありません）

記

　支援・協力要請事項（要請事項を○で囲み、必要事項を記入して下さい。詳細が必要な場合は別紙に記載願います）

	要請事項		内容
	ロケ候補選定協力（交渉含む）
	宿泊手配協力
	現地出演者・方言指導者手配協力
	市民エキストラの手配協力
	車両等備品手配協力
	ケータリング協力（アルバイト含む）
	その他

	作品・番組・ロケ概要		内容
	作品（番組名）
	放映・放送予定日
	放送（配給）会社名
	ロケ期間（予定）
	主なロケ予定地
	ロケ制作責任者名
	連絡先（電話）
	その他